Wniosek o wydanie warunków technicznych
Dane wnioskodawcy
Imię i Nazwisko/Nazwa firmy
NIP
Telefon
Janikowo, dnia
Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Sp. z o.o. w Janikowie
ul. Kasprowicza 57
88-160 Janikowo
Wniosek o wydanie warunków technicznych
Proszę o wydanie warunków technicznych podłączenia do sieci ciepłowniczej, wodociągowej, kanalizacji sanitarnej, kanalizacji deszczowej*
Budynku/obiektu zlokalizowanego przy ul. ……………………………………… dz. nr………………
w …………………………………………………………………..
Załączniki
- Tytuł prawny do nieruchomości
- Dwa egzemplarze planu sytuacyjno-wysokościowego.
podpis
*Zaznacz właściwe
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.) informujemy, iż Administratorem Pani/Pana danych osobowych zawartych we wniosku jest PGKiM sp. z o.o. z siedziba w Janikowie przy ul. Kasprowicza 57. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji umowy wynikającej z przedmiotowego wniosku. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania.